Lomber Disk Hernisi

Lomber Disk Hernileri

Omurga Anatomisi

İnsan vücudunda omurga çok önemli bir yere sahiptir. 33 adet omurun üst üste binmesiyle oluşan bu aksın bir çok görevi bulunmaktadır. MSS’in yapısında bulunan columna vertebralis, yani omurgamız, üst ekstremiteden aldığı yükü alt ekstremiteye taşır. Herkesin anlayabileceği dilden belirtirsem ; insan vücudunun üst kısmından (kol, bacak, kafa, gövde) aldığı yükü alt kısmına (bacaklara) aktarır.

Vertebrada 7 Servikal (boyun), 12 Thoracal (Göğüs), 5 Lumbar (Bel), 5 Sakral, 4 koksik olmak üzere toplam 33 omur bulunmaktadır.

Bu omurlardan 31 çift spinal sinir çıkar, Bunlar ; 8 servikal, 12 torasik, 5 lumbar, 5 sakral, 1 koksigeal. Periferik motor sinirler kasları innerve ederler.

 

Tipik bir vertebra’da (omur) bulunan anatomik yapılar; corpus vertebrae (omur gövdesi), foramen vertebrale (omur deliği), arcus vertebrae (omur arkı), processus transversus (transvers çıkıntı), processus spinosus (dikensi çıkıntı), pediculus arcus vertebrae (omur arkının demetçik bölümü), faset eklem, lamina arcus vertebrae (omur arkının levha bölümü, processus articularis superior (üst eklem çıkıntısı) ve processus articularis inferior (alt eklem çıkıntısı), incisura vertebralis inferior (alt omur çentiği), incisura vertebralis superior (üst omur çentiği) ve foramen intervertebrale’dir (vertebralar arası delik).


Foramen vertebrale (omur deliği); corpus vertebrae ve arcus vertebrae bölümleri tarafından çevrelenen büyük deliktir. Vertebralar üst üste geldiğinde canalis vertebralis’i (omur kanalı) oluşturur. Arcus vertebrae üzerinde processus spinosus, processus transversus, processus articularis superior ve processus articularis inferior denilen çıkıntılar bulunur. Foramen intervertebrale (vertebralar arası delik); bir alttaki omurun incisura vertebralis superior’u (üst omur çentiği) ile bir üstteki omurun incisura vertebralis inferior’unun (alt omur çentiği) karşı karşıya gelmesiyle oluşur. İçinden spinal sinirler ve damarlar geçer.

Peki neden fıtık gerçekleşir ?

Fıtık demek en basit tabir ile omurgadaki disklerden birinin veya bir kaçının iki omur arasında baskıya maruz kalıp taşması, ve dolayısıyla etrafındaki sinire bası uygulamasıdır. Yukarıdan gelen yükün yüzey alanı geniştir, ve yine aşağıda yük taşıyacak yapıların yüzey alanı buna benzer genişliktedir. Fakat omurgamız bu yükü taşıyabilmek için yeteri kadar geniş değildir. Bu bir dezavantaj olarak görülse de, aslında iki ayak üzerinde yürümek için oldukça avantajlıdır. Mesela omurgamız daha geniş olsaydı veya sağda ve solda olmak üzere 2 tane olsaydı fıtık hastalığı gerçekleşmezdi, fakat bu şekilde yürüyemezdik.

Yani kısaca fıtık anormal bir durum olarak bilinse de, aslında normal vücut aksında gerçekleşen normal bir seyirdir.

Bir hastaya fıtık tanısı koymak, daha doğrusu bir hastanın ağrılarının ve diğer rahatsızlıklarının sebebini fıtığa bağlamak için bundan iyice emin olmak gerekmektedir. İyleşmeyen fıtık hastalarının çoğunda aslında belirtilerinin sebebinin fıtık olmadığı ortaya çıkmıştır.

Bu noktada detaylı bir muayene ve değerlendirme gerekir. İşte bu yüzden fizyoterapistler hastalara bütüncül yaklaşmalıdır.

Bel ağrısının sebebi ne olabilir ?

Bel ağrısı, burada bulunan kas, eklem, tendon, damar, sinir, fasya, yapısal değişikilikler vs. birçok sebepten kaynaklabilir.

Disk hernisi, disk materyalinin diskin normal sınırlarının ötesine, fokal yer değiştirmesidir. Disk hernilerinin çoğu 3. ve 4. dekatta oluşmaktadır. Lomber bölgede her bir sinir kökü bir üstteki disk hernisinden etkilenir. Örneğin L5 sinir kökü genelde L4-L5 disk hernisinden etkilenir. Disk herniasyonları komşu vertebra gövdesine doğru da gelişebilir (Shmorl nodülü). Ağrıya en duyarlı bölge PLL ve anterior dural kılıftır.

Öykü
Hastaların en büyük yakınması keskin, bıçak saplanır gibi ağrıdır. Diskojenik ağrısı olanlar sıklıkla ağrının fleksiyonda kötüleştiğini, bu yüzden oturduğu yerden doğrulurken arttığını belirtirler. Öksürme, gülme, valsalva manevrasında veya intradiskal basıncı arttıran herhangi bir aktivitede artması diskojenik ağrıyı işaret eder. Fleksiyonu tercih eden spinal stenozlu hastaların aksine, diskojenik ağrısı olan hastaların yokuş aşağı yürürken sıklıkla semptomları azalır, çünkü lomber omurga ekstansiyondadır ve disklere yük binmemektedir.

Muayene
Disk hernisi olan hastaların yürüyüşleri genellikle normaldir, ancak yavaş soyunurlar. Lomber lordoz kaybı olabilir. Lomber bölgede lateral kayma (skolyoz) gösteren hastalarda hemen hemen her zaman buna neden olan durum herniye disktir ve genellikle eğilme ağrıdan uzak olan tarafa doğrudur.

Spinal sinire bası olduğunda o sinire ait dermatom alanında ağrı, uyuşma, karıncalanma gibi şikayetler görülebilir. O sinirin inerve ettiği kaslarda güçsüzlük ve atrofi, reflekslerde azalma ya da kayıp görülebilir.
Radiküler ağrıdan şüpheleniliyorsa ilgili sinirler için germe testleri yapılır. L5 ve S1 sinir köklerinin gerildiği düz bacak kaldırma testinde radiküler ağrılar 30 ve 60 derece arasında oluşur. Bu testte 70 dereceden sonra ağrı oluşması lomber faset eklem veya sakroiliak ağrı ile ilişkilidir. L1-L3'den köken alan radikülopatiler femoral germe testi ile değerlendirilir.

MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) 

MRG raporlarında kullanılan bazı terimler:

Disk dejenerasyonu: Nukleustairreversibl yapısal ve histolojik değişiklikler. Dejenerasyon arttıkça disk yüksekliği azalır. DEJENERASYON
Disbulging (şişme): Annulusun komşu vertebral uç plakların ötesine çevresel, diffüz, simetrik yayılımıdır. Belirgin spinalstenoz olmadığı sürece disk şişmesinin klinik önemi yoktur.
Disk protrüzyonu: İntervertebral disk kontürününspinal kanala doğru, vertebral uç plağın ötesine fokal, asimetrik uzanımıdır. Disk protrüzyonuannulus-posteriorlongitüdinalligamankompleksini tamamen ayırmaz ve böylelikle protrüzyonvertebral uç plakların aşağı veya yukarısına doğru uzamaz. ANULUS FİBROZUS YIRTIK, PLL SAĞLAM
Disk ekstrüzyonu: Disk segmentinin disk ile devamlılığını koruyarak, annulus-posteriorlongitüdinalligamankompleksinin ötesine ve epidural alana fokal, asimetrik yayılımıdır.ANULUS VE PLL YIRTIK
Disk sekestrasyonu: Ekstrüzyona benzer ancak disk materyali orijin aldığı disk ile devamlılığını kaybeder ve bu yüzden epidural boşlukta yer değiştirebilir.Asemptomatik kişilerde de MRG'de anormallikler görülebileceği unutulmamalıdır. FRAGMAN

Nörolojik Muayene

* Sırtüstü pozisyonda kök belirtileri
* L4-5_S1-2 SLR
* Laseque
* L2-3 Kalça fleksiyonu
* L4 Ayak dorsifleksiyonu
* L4-5 Parmak ekstansiyonu
* L5-S1 Ayak eversiyonu 

* Yüzükoyun pozisyonda kök belirtileri
* L3 Femoral sinir germe
* L5 Diz ekstansiyonu
* S1-2 Diz fleksiyonu
* S1-2 Kalça kontraksiyonu
* Kramp bulgusu
* S1-2 ayağa aktif plantarfleksiyon

* REFLEKSLER
* Yüzeyel refleksler
* L4 Patella refleksi
* S1-2 Ayakbileği refleksi
* Patolojik refleksler
* Babinski, Hoffman testleri 

* DUYU
* L3 Uyluk anterioru
* L4 Ayağın medial tarafı ve başparmak
* L5 Ayağın dorsumu ve orta parmaklar
* S1 Ayağın lateral tarafı ve dış iki parmak
* S2 Topuk

Özel Testler

Düz Bacak Kaldırma Testi (DBK)-(SLR): Sırt üstü yatan hastanın topuğundan ve dizin ekstansiyonunu korumak için diz kapağından tutularak bacak kalçadan fleksiyona getirilir. Normal olarak 90°’ ye kadar ağrı ve hareket kısıtlılığı olmamalıdır. Bu derecenin altında bel ve /veya tüm bacağa yayılan ağrı nedeniyle hastanın hareketi durdurması halinde test pozitiftir. Ağrı sadece uyluk arkasındaysa hamstring kaslarının gerilmesi söz konusudur. Bunu doğrulamak için bacak ağrının olduğu konumdan hafifçe aşağıya indirilir ve ayak, bilekten dorsifleksiyona getirilir. Yine ağrı olursa, düz bacak kaldırma testi pozitiftir. Ağrı olmaması, uyluk arkasındaki ağrının hamstring gerginliğine bağlı olduğunu gösterir. DBK testi siyatik siniri meydana getiren köklerin (L4,L5,S1,S2,S3) basısında, özellikle L5 ve S1 kök basılarında pozitiftir.

Ağrı olmayan bacakta yapılan DBK testine kontr-lateral DBK testi denir. Karşı taraftaki bacak kaldırıldığı zaman, tutulan taraftaki ağrı nedeniyle hareket durdurulursa test pozitiftir ve genellikle büyük bir santral herniasyonu gösterir.

DBK testinde siyatik sinir irritasyonuna bakılır. Bacağın kaldırılmasıyla siyatik sinir, sinir kökleri ve dura uzantıları gerilir. Dura inflame ise ve gerilirse bacakta ağrı duyulur. Dura hareketi 30° de başlar. 30°-70°’ler arası maksimumdur.

Femoral Sinir Germe Testi (Ters Lasegue): Yüzüstü yatan hastanın bacağı diz altından tutularak ekstansiyona getirilir. Bacakta ağrı olması L4 kök basısına işaret eder.

Çift Bacak Kaldırma Testi: Sırt üstü yatan hasta dizlerini kırmadan bacaklarını 30° kadar kaldırdığında belinde ağrı duyarsa veya ağrı nedeniyle bu hareketi yapamazsa test pozitiftir. Pozitif çift bacak kaldırma testi arka elemanlardaki patolojiyi, özellikle faset sendromu ve spondilolistezisi gösterir.

Milgram testi:

Hasta sırtüstü yatarken her iki bacağını dizler ekstansiyonda olacak şekilde 5 cm kadar yerden kaldırması istenir. Bu pozisyonun 30 sn korunamaması ve belde ağrı olması intratekal veya ekstratekalspinal patoloji olduğunu düşündürür.

Valsalva Testi: Hasta derin nefes alır, nefesini tutar ve ıkınır. İntratekal basıncın artmasıyla, hastanın ağrısının artması testin pozitif olduğunu gösterir. Spinalkordda basıncın artışı, disk, tümör ve osteofit gibi yer kaplayan lezyonlarda ortaya çıkar.

Tedavi
Akut dönemde amaç kas spazmını azaltmak, lomber omurga hareketini sürdürmek, ağrı ve enflamasyonu gidermek, günlük yaşama ve çalışmaya en hızlı dönüşü sağlamak, kronikleşme ve ağrı tekrarını önlemektir. İstirahat, ağrının başlangıcından itibaren birkaç günden fazla önerilmez. Yatak istirahati gerekliyse yatış pozisyonu olarak dizler ve kalçaların karna doğru çekildiği semi-Fowler pozisyonu önerilir. Bu pozisyonda intradiskal basınç düşüktür.

Bunun dışında uygulanabilecek; fasya gevşetme teknikleri, manuel tedavi teknikleri, bantlama, elektroterapi vb. modaliteler kullanılır.

Rehabilitasyon
Bel ağrısının önlenmesi ve tedavisinde omurga stabilizasyon egzersizleri uygun tedavi seçeneğidir. Akut dönemden sonra (genellikle 1-2 hafta veya ağrı kontrol altına alındıktan sonra) ve eklem mobilitesi sağlanınca aktif dinamik egzersizlere başlamak üzere hazırlık yapılır.Ağrının tipine göre önerilen egzersizler değişmektedir. Posterolateral herniasyonları olan hastalarda fleksiyonda daha fazla ağrı oluşur.Santral diskler genelde ekstansiyonda daha ağrılıdır. Uzak lateral diskler hem ekstansiyonda hem de aynı yöne lateral fleksiyonda ağrılıdır.

Williams yaklaşımı: Ekstansiyona bağlı ağrıda tercih edilir. Posterior pelvik tilt(Kalçaya flexion yaptırır), dizleri göğüse doğru çekme, kalça fleksörlerini çekme ve çömelme gibi fleksiyon vurgulu egzersizler yapılır. Bu egzersizlerin amacı intervertebral foramenleri ve faset eklemleri açmak, gergin kalça fleksörlerini ve bel ekstansörlerini germek, abdominal kasları ve gluteal kasları güçlendirmektir.Santral spinal stenozlu geniş santral disk hernileri olan hastalar da bu tip egzersizden yararlanabilirler. Fleksiyonda ekstansiyondan daha fazla ağrısı olanlar için ve osteoporozlu hastalarda bu egzersizler önerilmemektedir.

McKenzie Yaklaşımı: Fleksiyona bağlı ağrıda önerilir. Bu egzersizlerin amacı paraspinal kasları güçlendirmek, dayanıklılık ve mobiliteyi iyileştirmektir. Ekstansiyon egzersizleri lomber ekstansörlerin gücünü arttırarak postural ağrı ve yorgunluğu azaltır, ağırlık kaldırma kapasitesini arttırır. Bu egzersizler osteoporozlu hastalara önerilirken akut disk hernisi, multipl operasyon geçirenler, spinalstenoz, spondilolistezis ve faset eklem sendromu varlığında önerilmemektedir.
Fleksiyon ve ekstansiyonda ağrı: Hem fleksiyon hem ekstansiyonda ağrısı olan hastalar omurgayı nötral pozisyona yerleştiren omurga stabilizasyon programından yararlanırlar.

Dinamik lomber stabilizasyon egzersizleri: Bu egzersizlerin amacı segmental instabiliteyi ve fonksiyonel kapasiteyi iyileştirmektir. Abdominal korseleme, nötral pozisyonu bulmaya ve devam ettirmeye dayalı bir dizi egzersizi kapsar.

Diğer Fizik tedavi yöntemleri
Sıcak / soğuk uygulama, elektroterapi, ultrason, masaj, traksiyon, manupilatif tedavi, kuru iğnelene, akupunktur, refleksoloji vs. seçilebilecek fizik tedavi yöntemleridir. Bel okulu, kognitif davranışsal tedavi, korse ve destekler de uygulanabilir.

Cerrahi tedavi
Kauda ekina sendromu ve ilerleyici nörolojik kayıp (kas gücünün 3/5’in altında olması), diğer tedavilere yanıt vermeyen ağrı kesin cerrahi endikasyonu gerektirir.

Cerrahi için göreceli endikasyonlar

Konservatif tedaviye rağmen devam eden, tolere edilemeyen ağrı, başlangıçtan itibaren 4-6 hafta geçmesine rağmen günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayan bacak ağrısı, ağrının başlangıcından itibaren 3 aydan uzun süren tekrarlayan ağrı ataklarının olması, Spinal kanal darlığı.