Aşil Tendon Rüptürü 

Aşil tendonu, vücudumuzun en kuvvetli bileşkelerinden biridir. Vücudumuzun biyomekaniği için elzem statüsünde yer alan önemi, onu diğer tendonlardan ayırmaktadır. Kuvvetli yapısı, yırtılmasına olanak verebilecek sebeplerin araştırılmasına sebep olmuştur. Ancak aşil tendonu ve yapısal bileşenleri incelenirse, bu yırtılamanın patofizyolojisi anlaşılabilir.

Baldırın arka bölümündeki kas grubunun topuk kemiğine birleşmesini sağlayan yapıya Akhilleus’un aşağıdaki öyküsünden esinlenilerek Aşil tendonu adı verilmiştir. 

Homeros’un İlyada’sındaki Troya savaşının en mühim figürlerinden olan Akhilleus (Aşil), Thetis ile Peleus‘un oğludur. Annesi Thetis, Akhilleus’a ölümsüzlük kazandırmak için çocukken onu ölüler ülkesindeki Stiks Irmağı’na daldırmıştır. Bunu yaparken Akhilleus’u topuğundan tuttuğu için topuğu büyülü suya değmemiştir. Akhilleus’un ölümü ancak ve ancak topuğundan alacağı bir darbeyle olacaktır. Paris, attığı okla onu topuğundan vurur ve Akhilleus’u öldürür.

Anatomi

Aşil tendonu insan vücudundaki en büyük tendondur ve gastroknemius ile soleus kaslarının tendinoz kısımlarının birleşmesiyle oluşur. Gastroknemius tendonu kas göbeklerinin distal sınırında geniş bir aponevroz şeklinde başlarken, soleus tendonu, proksimalde, soleus kasının posterior yüzeyinden bir band şeklinde orijin alır.
Gastroknemius komponentinin uzunluğu 11 cm ile 26 cm arasında değişmekte iken, soleus komponenti 3 cm ile 11 cm arasındadır. Aşil tendonun yüzey alanı distale doğru gittikçe, kalkaneusun 4 cm proksimaline kadar, yuvarlaklaşır ve bu seviyeden sonra, superior kalkaneal tuberositeye yapışana kadar yassılaşır. 

Aşil tendonun distale doğru seyri sırasında, tendon lifleri 90 derecelik bir dönüş yaparlar; tendonun proksimal kısımlarında medialde bulunan lifler, distalde posteriorda yer alır. Aşil tendonun kalkaneusa yapışma yeri oldukça özelleşmiş bir bölgedir; bu bölge tendonun distal ucuyla birlikte, bir hyalin kartilaj tabakası, ve periost ile kaplı olmayan bir kemik parçasını içerir. Tendon ile cilt arasında yer alan subkütan bursa, tendon ve çevre dokular arasındaki sürtünmeyi azaltır.Tendon ile kalkaneus arasında ise retrokalkaneal bursa bulunur. Aşil tendon kanlanmasını, diğer tüm tendonlar gibi, üç farklı yerden kaynaklanan damarlardan sağlar; muskülotendinöz bileşke, çevre bağ dokusu, ve kemik-tendon bileşkesi.Aşil tendonun kanlanması yaşla ilişkilidir; yaş ilerledikçe tendonun kanlanması azalır. Tendon boyunca kanlanmanın dağılımıyla ilgili tartışma halen devam etmektedir. Bazı yazarlar aşil tendonun orta kısmının, diğer kısımlanna göre daha az kanlandığını göstermişlerdir. Lazer Doppler akım ölçer kullanılarak yapılan bazı çalışmalarda ise, kan akımının aşil tendon boyunca eşit dağıldığı ortaya konmuştur. 

Bir tendonun kuru ağırlığının % 70 ‘ini kollajen oluşturur. Normal tendonda tip-1 kollajen bulunurken, yırtılmış tendonda önemli oranda tip-3 kollajen bulunur. 

Aşil tendon yaralanmalarının çoğu akut travma sonrası olur. Plantar fleksiyondaki ayağa ani dorsifleksiyon kuvvetinin gelmesi sonucu oluşur. Vakaların %25’inde başlangıçta doğru tanı konamadığı bildirilmektedir. Bunun yanında Aşil tendonunun spontan rüptürü de sıklıkla daha önce baldır ve topuk ağrısı olmayan sağlıklı, kuvvetli ve genç yetişkinlerde karşımıza diğer bir etken olarak çıkmaktadır. Bunların dışında kronik tendinozis özellikle 40-50 yaş grubunda veya amatör atletlerde aşil tendon yırtığına yolaçabilir. Ayrıca gergin aşil tendonu, gastrocnemius-soleus kompleksinin zayıflığı, konjenital kısa aşil tendonu ve aşırı kullanma aşil tendon yırtığının diğer sebepleri arasındadır. Aşil tendon rüptürlerinde dejeneratif ve mekanik teoriler sorumlu tutulmaktadır. Makrotravma veya tekrarlayan mikrotravmalar sonucu tendonda dejenerasyon meydana gelmekte ve sonunda basit bir travma ile veya spontan olarak tendon yırtılmaktadır. İntrensek tendon dejenerasyonu ise; hipovaskülarite, yaş ve aşırı kullanma gibi sebeplerle tendonda diffüz dejenerasyon olmaktadır. Hipovaskülarizasyon durumunda, tendon mikrotravmalara karşı rejenere olma yeteneğini kaybettiğinden fazla yüklenme durumunda yırtık meydana gelmektedir (2, 5, 6, 24).

Yırtıkların yarısından fazlasında voleybol, basketbol ve tenis gibi özellikle sıçrama gerektiren sporlar sorumludur .Hastalar ani ağrı, şişme ve plantar fleksiyon yapamama şikayetinde bulunurlar. Ayrıca sıklıkla bir kopma sesi hissettiklerini ifade ederler. Yırtılma genellikle 20 yaşın altında nadirdir ve tendonun kalkaneusa yapışma yerinin 2-6 cm üzerinde oluşur. 

 

Tanı ve Değerlendirme

Kapsamlı bir fizik muayene ve öykü alınması çok önemlidir. Hastalar ayak bileği arkasında ağrı ve ayak bileğinin arkasına vurulduğu veya tekmelendiği hissini bildirir. Çoğu zaman kırbaç veya patlama sesi duyduklarını ifade ederler. Çoğu hasta etkilenmiş bacağa tam ağırlık veremez. Bununla birlikte, bazı hastalar çok az acı tarif eder ve yürüme yeteneğini kaybetmezler. Akut yaralanma sonrası yapılan klinik muayenede tipik olarak ödem, morluk ve sıklıkla tendonun kalkaneous yapışma yerinden yaklaşık 3–5 cm proksimalinde palpe edilebilir bir boşluk görülür. Birçok hasta, ikincil kasları (fleksör hallusis longus, fleksör dijitorum longus, posterior tibialis ve peroneal kaslar) kullanarak ayak bileğini aktif olarak plantar fleksiyona getirebilir. 

Simmonds-Thompson testi, hasta prone pozisyonda ve diz fleksiyon postüründe baldır sıkarak yapılır. Bu test, soleus muskülotendinöz ünitenin bütünlüğünü değerlendirir. Sağlam olgularda, ayak bileği plantar fleksiyona gelir.

Fizik muayene

Hastaların parmak ucunda yürüyemedikleri görülür. Thompson testi pozitif olup aynı zamanda ayak bileği dorsifleksiyonunda artış gözlenir. Hastaların çoğu sağlam kalan parmak fleksör ve peroneal tendonlar ile plantar fleksiyon yapabilir. Parsiyel yırtıklarda ultrasonografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme tanı koymada yardımcıdır.

Thompson testi : hasta pron pozisyonda yatar, ayak bileği serbestken, hastanın baldırının sıkılması ile yapılır. Aşil tendonu sağlam ise, ayak plantar fleksiyona gelir; eğer tendon rüptüre ise ayak plantar fleksiyona gelmez.

Görüntüleme 

Aşil tendon yaralanmalarını teşhis etmek için, düz radyografi, manyetik rezonans (MR) görüntüleme ve ultrasonografi (US) gibi çoklu görüntüleme yöntemleri kullanılır. Her testin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. İngiltere’de Aşil tendon rüptürlerinin teşhisi için US yaklaşık olarak dört kat daha fazla kullanılmaktadır. Fakat ultrasonun dezavantajı ise kısmi yırtıkları tam olarak gösterememesidir.

Tedavi

Konservatif

Tedavi konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Genellikle parsiyel yırtıklarda 6-8 hafta alçı ve daha sonra 4-6 hafta koruyucu breys önerilmektedir. Komplet yırtıklarda ise, cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Konservatif tedavi ile; morbidite azdır, ancak tendon yeterince güçlenemeyip %40’a varan oranlarda rerüptür olma olasılığı vardır . Cerrahi tedavi ile tendon daha kuvvetli olur ve rerüptür olasılığı azdır. Bununla birlikte enfeksiyon ve yara problemi %20’e varan oranlarda önemli komplikasyonlar olarak görülmektedir . 

Cerrahi 

20 derece plantar fleksiyonda gap varsa cerrahi endikedir.

Post op
Costa ve ark., 48 hastalık randomize ileriye dönük bir çalışmada, altı hafta alçılı immobilizasyon protokolünü, karbon-fiber ayak bileği ortezi (1,5 cm topuk destekli) ve erken ağırlık verilen grup ile karşılaştırmışlardır. Erken ağırlık verilen grupta, normal yürüme ve merdiven tırmanma zamanında kısalma tespit etmişlerdir. Erken ağırlık verilen grupta yer alan iki hastada aktivite kısıtlaması yapmamaları ve düşme sonucu tendon kopması yinelemiştir. Yazarlar, erken yük verilmesi protokolü uygulanacak hastaların seçiminde dikkatli olunmasını, hasta seçiminin önemini vurgulamışlardır ve yük verilmesini önermektedirler.

Post op uygulanacak rehabilitasyona operasyonu yapan operatör karar verir. Bazı protokollerde 0-2 hafta immobilizasyon bulunurken, bazı protokollerde direk ağırlık verilir.

Cerrahi sonrası Erken Dönem 

(İmmobilizasyon Süreci) (0–2 hafta) 

Cerrahi sonrası ilk iki hafta, ayak bileği cerrahın tercih ettiği bir derecede (genellikle tam ekin pozisyonunda) plantar fleksiyonda rijid bir splint’le sabitlenir. Hasta koltuk değneği veya yürüteç kullanarak ağırlık aktarmadan mobilize olur. Bu süreçte ödemi ve ağrıyı azaltarak yara iyileşmesini uyarmak için koruma, dinlenme, buz uygulaması, kompresyon, elevasyon uygulamalarını içeren PRICE protokolü (Protection; Rest; Ice; Compression; Elevation) uygulanır.

Erken Dönem (2–6 Hafta) 

Erken dönemde amaç; ağrıyı azaltmak, inflamasyonun kontrolünü sağlamak, normal eklem hareketlerini kazandırmak ve tam ağırlık aktarımını sağlamaktır. Rijid splint’ten giyilip çıkarılabilen bir bota geçilir. Bot menteşeli ise, 20°’lik plantarfleksiyona yerleştirilir; menteşeli değilse yine yaklaşık 20°’lik plantarfleksiyon elde etmek için topuğa 2 cm yüksekliğinde kama yerleştirilir. Bot, ağırlık aktarımı yapılmayan egzersizler ve banyo (ağırlık aktarmadan) dışında bütün gün giyilmelidir. Hastaya; ödem kontrolü için soğuk uygulama (buz, kriyoterapi), klasik masaj, zıt banyo, pnömatik kompresyon, elektrik stimülasyonu (enterfaransiyel akım ya da diadinami gibi) uygulanabilir. Ağrıyı azaltmada TENS gibi elektrik stimülasyon yöntemleri de kullanılabilir.

Ara Dönem (6–14 hafta)

Ara dönemde amaç, normal yürüme mekaniklerini kazandırmak ve fonksiyonel aktivitelerin yeniden düzgün bir şekilde yapılmasını sağlamaktır. Bot çıkarılarak, ambulasyon botsuz yapılır. Duruma göre ayakkabı içine yükseklik yerleştirilebilir. Ayak bileği bir havlu ya da bantla tam dorsifleksiyona götürülerek gerilebilir. Ayakta durma sırasında, bacak düzken veya bacak hafif öne bükülü hafif germe yapılabilir. Bu dönemin özellikle erken safhalarında aşırı gerginlik oluşturmamaya dikkat edilmelidir. Dirençli egzersiz bandıyla dört yönde (dorsfleksiyon, plantarflkesiyon, inversiyon, eversiyon) kuvvetlendirme yapılabilir. Çift ayak parmak ucuna yükselme 7.–8. haftalarda yapılabilir.

Geç Dönem (14–24 hafta)

Rehabilitasyonun son aşaması olan bu faz, çok yönlü, hızlı, sık tekrarlı, daha çok kuvvet ve yüklenme gerektiren kompleks egzersizleri içerir. Bu fazda hedef, beceri ve çevikliği arttırmak ve spora özel eğitim ile spora dönüşü kolaylaştırmaktır. Don ve ark. yaptıkları çalışmada, tibialis anterior ve soleus kaslarında konsantrik kasılmadaki defisitin cerrahi sonrası 12. ay, eksentrik kasılma paterninde ise post-op 24. aya kadar devam ettiğini belirtmişlerdir. Bu nedenle, opere edilen bölgedeki kas aktivasyonunu geliştirmek ve kuvveti arttırmak için, konsantrik yüklenmeye dayanan egzersizlere devam ederken, Aşil tendonunu eksentrik olarak yükleyen egzersizlere de bu dönemde geçilir. Rehabilitasyonun ileri safhalarında olunsa dahi, bu egzersizler öncelikle ağırlık aktarılmayan pozisyonlarda elle direnç verilerek, sabit bir ağırlık ya da dirençli bantlarla yapılmalıdır.

Re rüptür bakımından cerrahi ve konservatif tedavinin karşılaştırılması 

Lo ve ark. ise çok sayıda makaleyi derledikleri çalışmalarında, cerrahi tedavi uygulanan hastalarda %2.8, konservatif takip edilen hastalarda ise %11.7 oranında re-rüptür saptamışlardır.

Bunun dışında da bazı araştırmalar mevcuttur fakat hemen hemen hepsinde aynı sonuç ortaya çıkmıştır. Bu yüzden diğer araştırmaları paylaşmayacağım. Bu araştırmalarda objektif ve subjektif faktörlerde dikkate alınmıştır !

Tablo 1. Aşil tendon cerrahilerinden sonra uygulanacak olan fonksiyonel rehabilitasyon programı
Cerrahi Sonrası Erken Dönem (0–2 hafta)

• Splint (24 saat) Ağırlık aktarımı yok.
• Splint devam ya da yürüme botu (ayak ekin pozisyonunda) ve koltuk değnekleri ile (24 saat) Dorsifleksiyon hareketi için ayak nötral pozisyonuna ulaşmayacak şekilde pasif eklem hareket açıklık egzersizleri
• Ayak bileği aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri (dorsifleksiyon, eversiyon, inversiyon yönlerinde)
• Eklem mobilizasyonu (Grade I)
• Kriyoterapi
• Elektrik stimülasyonu (enterfaransiyel akım, diadinamik akım, TENS… vb.)
• İzometrik egzersizler (dorsifleksiyon, inversiyon, eversiyon)

Erken Dönem (2–6 Hafta)

• Yürüme botu (20°’lik plantar fleksiyon, 2 cm yükseklik)
• Koltuk değnekleri ile hastanın tolere edebildiği ağırlık, dönemin sonunda koltuk değnekleri bırakılır
• Kriyoterapi, elektrik stimülasyonu (enterfaransiyel akım, diadinamik akım, TENS… vb.)
• Dorsifleksiyon hareketi için ayak nötral pozisyonunu aşmayacak şekilde pasif eklem hareket açıklık egzersizleri (plantar fleksiyon, inversiyon, eversiyon )
• Her yönde ayak bileği aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri (dorsifleksiyon, plantar fleksiyon, eversiyon, inversiyon yönlerinde)
• Egzersiz bandı ile dirençli egzersizler (dorsifleksiyon, inversiyon, eversiyon)
• Oturmada yavaşca topuk kaldırma (5. haftadan itibaren)
• Kalça ve diz eklemleri için dirençli açık ve kapalı kinetik zincir egzersizleri
• Yürüme botu içinde sırt duvara dayalı mini squat
• Yürüme botu ile yürüyüş eğitimi

Ara Dönem (6–14 hafta)

• Yürüme botu çıkarılır (duruma göre 8. haftaya kadar ayakkabı içine yükseklik)
• Egzersiz bandı ile dirençli egzersizler (tüm yönlerde)
• Tüm hareketler için ilerleyici dirençli egzersizler
• Oturma sırasında topukları kaldırma
• Basamak çıkma ve inme egzersizleri
• Akuaterapi Yürüme eğitimi
• Kapalı kinetik zincirde
• Aşil germe egzersizleri
• Step-up egzersizi
• Vücut ağırlığı ile squat ve hamle egzersizleri
• Leg press egzersizi
• Tek ayak üzerinde durma ve denge eğitimi Oturmada wobble board’la eğitim
• Açık kinetik halka Aşil egzersizleri Oturmada bilateral topuk yükseltme
• Tek ayak denge ve tek ayak uzanma egzersizleri
• Tek ayakta parmak ucuna yükselme