Obstrüktif Tip AC Hastalıkları
Obstrüksiyon: Zararlı gaz ve partiküllerin akciğerde açtığı anormal inflamasyon sonucu ortaya çıkan tıkanmadır.Kronik inflamasyon nedenidir.
KOAH
Kronik Bronşit + Amfizem+Astım=KOAH
Kısaca : Kronik Bronşit: Ardı ardına gelen 2 yılın en az 3 ayında öksürük balgam ve ilerleyici dispne
Amfizem: Asinus genişlemesi ve alveol duvarının harabiyeti ile karakterize defekt.solunum vermede zorlanma.
Öykü ve şikayetler
- Erken dönemde: ekspiryum uzunluğu, zorlu ekspirasyonda wheezing.
- Hastalık geliştiğinde: göğüs ön-arka çapı artar (fıçı göğsü), göğüs kafesi ekspansiyonunda azalır, sonorite artar, solunum sesleri azalır, ronküsler, kalp seslerinin derinden duyulması.
- Terminal dönemde: büzük dudak (pursed lip) solunumu(Yardımcı Solunum Kasları Sebebiyle), interkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme, juguler venöz dolgunluk, karaciğerde büyüme ve hassasiyet, siyanoz, periferik ödem.
- Dinleme aleti ile akciğerlerde hava yollarında tıkanıklık olduğunu düşündüren sesler duyulur.
- Hırıltılı solunum duyulabilir.
- Fizik muayenede vücut yapısı değerlendirilir; hastalığın ileri evrelerinde göğüs kafesinin ön-arka çapında genişleme olabilir. Boyunda Yardımcı solunum kasları belirginleşmiştir.
- Ancak KOAH tanısının temelini solunum fonksiyon testleri oluşturur.
- Solunum Fonksiyon Testi (spirometri) ile hastada hava akımı kısıtlılığının bulunduğunun gösterilmesi KOAH tanısının esasıdır.
- Spirometri KOAH tanısında ve hastalık takibinde önemli bir testtir.
- Bu testler bir laboratuvar odasında bir teknisyenin yönlendirmesiyle bilgisayarlı bir cihaza üflenerek yapılır.
- Solunum fonksiyon testleri ayrıca KOAH’ın diğer bazı akciğer hastalıklarından ayırt edilmesine de yardımcı olabilir.
- Tanı koydurucu olmasa da tanıyı desteklemek için akciğer filmi, kan testleri, bilgisayarlı tomografi gibi tetkikler istenebilir.
Ayırıcı tanı
Astım, bronşektazi, konjestif kalp yetmezliği ve tüberküloz ayırıcı tanıda düşünülmeli.
Astım ve KOAH: Hava yollarının kronik inflamatuar hastalıklarıdır. Astım; sıklıkla spontan ve tedavi ile düzelen reversibl ve değişken hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. KOAH; tam olarak reversibl olmayan bir hava yolu obstrüksiyonu vardır, hava yolu obstrüksiyonu progresiftir.
Astım, bronşektazi, konjestif kalp yetmezliği ve tüberküloz ayırıcı tanıda düşünülmeli.
Astım ve KOAH: Hava yollarının kronik inflamatuar hastalıklarıdır. Astım; sıklıkla spontan ve tedavi ile düzelen reversibl ve değişken hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. KOAH; tam olarak reversibl olmayan bir hava yolu obstrüksiyonu vardır, hava yolu obstrüksiyonu progresiftir.
Alevlenme Dönemlerinde Balgam Muayenesi
Alevlenme dönemlerinde, sorumlu mikrobun belirlenmesi amacıyla balgam incelemesi yapılabilir.
KOAH Sınıflandırılması
- FEV1/FVC = %80
- Evre 1 hafif KOAH FEV1/FVC < % 80
- Evre 2 Orta KOAH FEV1/FVC < % 70-50
- Evre 3 Ağır KOAH FEV1/FVC < %50
- Evre 4 Çok Ağır KOAH FEV1/FVC < %30
FEV1: Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan volümdür, l veya ml olarak ifade edilir.
Tedavi
KOAH kesin tanısı konmuş bir hastada çeşitli tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. En önemli tedavi ilaç tedavisidir ve hastaların doktorun verdiği ilaçları düzenli kullanması gerekir. Hipoksiyi düzeltmek, PaO2’yi 60mmHg üzerinde tutmak için oksijen tedavisi uygulanabilir. Ancak sigara içmeye devam etmekte ısrar eden hastalarda oksijen tedavisi uygulanmamalıdır.
KOAH Fizik tedavi ve rehabilitasyonu
Egzersiz ilişkili bronkospazm (EİB): Egzersize başladıktan 5-15 dakika sonra görülen, havayolu direncinde geçici artış. Egzersiz sırasında hiperventilasyonun bir sonucu olarak akciğerlerden ısı ve su kaybına bağlı oluşur.
Şikayetler: öksürük, wheezing, göğüs gerginliği veya ağrı (mide rahatsızlığı veya boğaz ağrısı), egzersizin ilk 5 dakikasından sonra.
EİB'nin yönetimi:
- Sık tekrarlandığı durumlarda egzersize başlamadan 15-30 dakika önce kısa etkili bronkodilatör ve antiinflamatuar ajanların kullanımı
- Beta-2 agonistler
- Mast hücre stabilizörleri - kromolin sodyum; antiinflamatuar ajan; hastaların %70-85'inde etkili, yan etki az
- İstenen cevap alınamadıysa ve SFT anormalse inhale kortikosteroidler tedavideki diğer basamaktır. Maksimum etki için birkaç hafta kullanım gerekir.
- Antikolinerjikler EİB'de üçüncü basamak ajandır.
- Fiziksel kondüsyonu arttırma
- Egzersizden önce en az 10 dakika ısınma periyodu
- Soğuk havalarda ağız ve boynu sarma
- Mümkün olduğunda egzersizi nemli ortamda yapma
- Kirleticiler ve allerjenlerden kaçınma
- Egzersiz yoğunluğunu azaltma, egzersizi durdurmadan önce soğuma periyodu
- Yemekten sonraki 2 saat egzersiz yapmama
- Yüksek yan yatış: Omuzun altına 3-4 yastık konur dizler bükülür.
- Oturma: Öne dayanarak oturulur masanın üstüne 2-3 yastık konur.
- Gevşek oturma:Öne doğru eğilerek ön koullarını uyluğunun üstüne koyarak ve el bileğini gevşek tutarak dispneyi kontrol eder.
KOAH hastalarındaki değişen solunum kası katılımını geri döndürmek için kullanılır.
Hasta inspirasyon sırasında abdominal kaslarını gevşeterek diyaframı kullanır: Yatar pozisyonda hasta bir elini klavikula altında göğüs duvarını stabilize etmede kullanır, diğer elini karnına koyar. Hasta derin bir nefes alır, diyaframı kullanarak karnını genişletir. Karın ve göğüs kafesi hareketleri ile ilgili geri bildirim eller vasıtasıyla elde edilir. Yararları: Tidal hacimde artış, fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma, maksimum oksijen alımında artış.
Segmental solunum
- Bu teknik kullanılmadan önce tümör ve mukus tıkacı gibi obstrüksiyonlar temizlenmelidir.
- Terapist göğüs duvarının belli bir bölgesine basınç uygularken hastadan nefes alması istenir.
- Terapist lokal genişlemeyi hissettikçe el direnci inhalasyona izin verecek ölçüde azaltılır.
- Bu yöntemle göğüs boşluğunda ventilasyonu azalmış bölgelerin ekspansiyonu kolaylaştırılır.
- Dispne ve solunum işini azaltmada kullanılan teknikler
Büzük dudak solunumu
Hasta ağzı kapalıyken burnundan birkaç saniye nefes alır, daha sonra dudaklarını büzerek 4-6 saniyede yavaşça nefes verir. Nefes verme, nefes almadan 2-3 kez daha uzun sürmelidir.
Hasta dudaklarıyla geniş ve ince bir yarık oluşturarak ekshalasyona direnç oluşturur, ekshalasyonun hızını azaltır ve ağız içi basıncı arttırır.
Yararları: Küçük havayolları kollapsına bağlı hava tuzaklanmasını önler. Alveollerde daha fazla gaz değişimine izin verir. Tidal hacim artar, dispne azalır ve KOAH hastalarındaki solunum işi azalır. Diyafragmatik solunum da eklendiğinde solunum hızını azaltır ve kan gazı değerlerinde iyileşme sağlar.
Öksürme Tekniği
Hasta dik oturur pozisyonda, derin nefes alır, nefesini birkaç saniye tutar, karın kaslarını kasar (artan intratorasik basıncı yener), daha sonra glottisi hızlıca açar, öne eğilip karın kasları kasılıyken zorlu ekspirasyon yapar.
Bu 2 veya 3 kere tekrar edilir, daha sonra birkaç dakika normal nefes alınır, ardından kontrollü öksürme tekrar edilebilir.
Öksürme ile sekresyon tutulumunu teşvik eden yüksek ekspulsif kuvvetler üretilir ve hava tuzaklanması şiddetlenebilir; ayrıca öksürük zayıfsa yorgunluğa neden olur.
Huffing
Öksürme gerçekleştiremeyen hastalarda Huffing kullanılır. Derin nefes almadan sonra hasta karın kaslarını kasarak kısa, sık nefes verir ve "ha, ha, ha" der.
Hahlama sırasında glottis açık kalır ve intratorasik basınç artmaz. Böylece KOAH hastalarında havayolları kollaps olmaz. Sekresyonların atılmasında daha etkilidir.
Endikasyonlar:
Yaygın bir pozisyon Trandelenburg veya baş aşağı pozisyondur. Hasta sırtüstü veya yüzüstü olabilir veya yan yatış veya eğik gövde gibi farklı postüral şekiller kullanılabilir.
Üst lobları drene etmek için: Hasta dik oturur.
Sağ orta lob ve alt lobları drene etmek için: Hasta lateral dekübital Trandelenburg pozisyonunda
Postural drenajda dikkat edilecek noktalar:
Trandelenburg pozisyonu (baş aşağı eğim) 10-45 derece arasında değişebilir. KOAH hastaları 25 dereceye kadar olan eğimi tolere edebilir.
Kontrendikasyonları:
Hasta ağzı kapalıyken burnundan birkaç saniye nefes alır, daha sonra dudaklarını büzerek 4-6 saniyede yavaşça nefes verir. Nefes verme, nefes almadan 2-3 kez daha uzun sürmelidir.
Hasta dudaklarıyla geniş ve ince bir yarık oluşturarak ekshalasyona direnç oluşturur, ekshalasyonun hızını azaltır ve ağız içi basıncı arttırır.
Yararları: Küçük havayolları kollapsına bağlı hava tuzaklanmasını önler. Alveollerde daha fazla gaz değişimine izin verir. Tidal hacim artar, dispne azalır ve KOAH hastalarındaki solunum işi azalır. Diyafragmatik solunum da eklendiğinde solunum hızını azaltır ve kan gazı değerlerinde iyileşme sağlar.
Sekresyonu Atma Teknikleri
Öksürme Tekniği
Hasta dik oturur pozisyonda, derin nefes alır, nefesini birkaç saniye tutar, karın kaslarını kasar (artan intratorasik basıncı yener), daha sonra glottisi hızlıca açar, öne eğilip karın kasları kasılıyken zorlu ekspirasyon yapar.
Bu 2 veya 3 kere tekrar edilir, daha sonra birkaç dakika normal nefes alınır, ardından kontrollü öksürme tekrar edilebilir.
Öksürme ile sekresyon tutulumunu teşvik eden yüksek ekspulsif kuvvetler üretilir ve hava tuzaklanması şiddetlenebilir; ayrıca öksürük zayıfsa yorgunluğa neden olur.
Huffing
Öksürme gerçekleştiremeyen hastalarda Huffing kullanılır. Derin nefes almadan sonra hasta karın kaslarını kasarak kısa, sık nefes verir ve "ha, ha, ha" der.
Hahlama sırasında glottis açık kalır ve intratorasik basınç artmaz. Böylece KOAH hastalarında havayolları kollaps olmaz. Sekresyonların atılmasında daha etkilidir.
Sekresyon mobilizasyon teknikleri (postural drenaj, perküsyon, vibrasyon)
Endikasyonlar:
- Balgam üretimi 30 mL/gün'den fazla
- Aspirasyon
- Atelektazi
- Balgam sekresyonu orta şiddette olmakla beraber sekresyonlarını atamayan düşkün hastalar
- Günde 2 defa yemekten önce yapılır.Hasta devamlı dik oturuyorsa sekresyon alt lobta, yatıyorsa sekresyon arka lobta birikir.
- Yerçekimi yardımlı pozisyonlama ile müköz sekresyonların havayollarından akışını iyileştirir.
- Etkilenen akciğer segmenti en üste yerleştirilerek oksijenlenmesi ve drenajının artması sağlanır.
- En iyi sabah uyandıktan sonra yapılır (sekresyonlar gece birikir). Gastroözefageal reflüden kaçınmak için yemeklerden 1-2 saat sonra yapılmalıdır.
Yaygın bir pozisyon Trandelenburg veya baş aşağı pozisyondur. Hasta sırtüstü veya yüzüstü olabilir veya yan yatış veya eğik gövde gibi farklı postüral şekiller kullanılabilir.
Üst lobları drene etmek için: Hasta dik oturur.
Sağ orta lob ve alt lobları drene etmek için: Hasta lateral dekübital Trandelenburg pozisyonunda
Postural drenajda dikkat edilecek noktalar:
Trandelenburg pozisyonu (baş aşağı eğim) 10-45 derece arasında değişebilir. KOAH hastaları 25 dereceye kadar olan eğimi tolere edebilir.
Kontrendikasyonları:
- Pulmoner ödem
- Konjestif kalp yetmezliği
- Hipertansiyon
- Dispne
- Abdominal problemler - hiatal herni, obezite, yakın zamanda yemek, abdominal distansiyon
Yan yatış pozisyonunun kontraendikasyonları:
Hastanın yanlış ve ekonomil olmayan yardımcı solunum kaslarını kullanarak yaptığı kısa kontrolsüz bir inspirasyon ve zorlu bir ekspirasyon solunum yollarını tıkayabilir.Fzt nin amacı bunun tersini hastaya öğretebilmektir.
Obezitede abdominal kasların eksternal yükü, kasların kasılma kapasitesinden fazla olabilir.
Nöromusküler hastalıkta, kaslar abdominal içerik yüküne karşı yeterli gerimi üretemeyebilir ve nefes almaya yardım için postür değişikliği gerekebilir. Bu durum, postural değişikliklerin diyafragmatik mekanik cevabı etkileyebildiği KOAH hastaları için de geçerlidir.
Pulmoner dokunun ağırlığı da en alt seviyedeki alveoller üzerindeki basınca katkıda bulunur. En alt seviyedeki alveoller oturmadan sırtüstü pozisyona geçince genişler, böylece akciğer tabanının havalanması artar.
Perküsyon
Tüm solunum döngüsü boyunca akciğerlerdeki mukusu gevşetmek için mekanik perküsör veya kubbe yapılmış el ile göğüs duvarına ritmik olarak vurulur.
5 Hz frekansında 1-5 dakika veya daha uzun süre ile drene edilmek istenen göğüs alanına uygulanır. Mobilize olamayan ve aşırı sekresyonlarını atamayan hastalarda veya atelektazili alanları genişletmek için kullanılır.
Dikkat edilecek noktalar:
Manuel veya mekanik vibratör ile uygulanabilir.
Mekanik:
Vibratör 10-15 Hz'den 170 Hz'ye varan frekanslarda kullanılabilir.
Hayvan çalışmaları genelde 10-15 Hz frekans aralığını desteklemektedir.
Göğüs boşluğuna çok az basınç uygulanır veya hiç uygulanmaz. Perküsyonun kontraendike olduğu durumlar için alternatif sağlar.
Mekanik göğüs perküsyon ve vibrasyonunun etkileri frekanstan etkilenir.
Perküsyon ve vibrasyon, istenmeyen bir etki olarak KOAH hastalarında havayolunda obstrüksiyonu arttırabilir.
Preoperatif ve postoperatif göğüs terapi programı
Cerrahi öncesi ve sonrasında havayolu temizleme ve sekresyon mobilizasyon teknikleri uygulanabilir.
Preoperatif ve postoperatif göğüs terapisi programının avantajları şunlardır:
Pnömoni insidansını azaltır.
Torasik ve abdominal cerrahi sonrası atelektazi gelişme olasılığını azaltır.
Preoperatif göğüs terapi programı
Hastaya standart postoperatif tedavi öğretilir. Bunlar arasında spirometri kullanımı ve çeşitli splintleme teknikleri de yer alır.
Derin soluma - hastaya abdominal kasların gevşek olduğu semi-Fowler pozisyonunda öğretilir. Böylece daha fazla diyafram hareketi sağlanır. Postoperatif pulmoner hijyen için en önemli modalitedir.
Yuvarlanma - Hastaya mobilite sağlarken gövde hareketini en aza indirir.
Öksürme - Öksürme etkinliğinin azalması anestezinin bir sonucu olabilir.
2 evreli öksürme, derin diyafragmatik nefesi takip eder. İlk öksürük sekresyonları yükseltir, ikinci öksürük ekspekterasyonu kolaylaştırır. Öksürük için splintleme teknikleri kullanılabilir (cerrahi insizyonun el veya yastık ile splintlenmesi).
Postoperatif tedavi
Terapi programı postoperatif 1. gün başlar.
Solunum egzersizleri yapılır.
Sekresyon yönetimi teknikleri arasında postural drenaj, vibrasyon ve perküsyon yer alır.
Hasta abdominal cerrahi geçirmişse bir el insizyon yeri ile perküsyon yapılacak bölgenin arasına koyularak tedavi süresince hastanın rahatsızlığı azaltılabilir. İnsizyon üstüne yastık koymak da etkili olabilir.
Postoperatif vibrasyon tercih edilir çünkü daha az travmatiktir.
Bu tedaviler kardiyak veya hemodinamik instabilitesi olan hastalarda veya pnömotoraksta kontraendikedir.
Terapötik egzersizlerin uygulanması
Yeniden kondüsyon kazanma egzersizleri
Bu tip egzersizler hastanın günlük yaşam aktivitelerini yapabilmesini kolaylaştırır. Hasta, sorumlu tutulduğu ilerleyici bir egzersiz programına uyması için teşvik edilir.
Şu egzersizler uygulanabilir: Aerobik kondüsyon (bisiklet, havuz egzersiz programı, yürüme, merdiven tırmanma, kalistenik), EHA egzersizleri (diafragmatik solunumla koordine), üst ekstremite güçlendirme egzersizleri
Günlük 12 dakika yürüme (zaman ve mesafe kaydedilerek), günde 15 dakika inspiratuar egzersiz. 12 dakika yürüme, egzersiz toleransını tahmin etmede kullanılabilir.
Nabız parametreleri: Aktivite sırasında en az %20-30 artış ve egzersizden 5-10 dakika sonra bazal seviyeye dönüş.
Program 10-12 hafta boyunca haftalık gözden geçirilir, hasta eğitimi ile birlikte modifikasyonlar yapılır.
Üst ekstremite egzersizleri metabolik ihtiyacı azaltır ve kol elevasyonu ile ilişkili ventilasyon artar.
Desteksiz üst ekstremite aktiviteleri, O2 tüketiminde azalma dahil en çok faydayı sağlar. Bu tür aktiviteler arasında kendine bakım, kaldırma, uzanma, taşıma ve atletik aktiviteler sayılabilir.
Bütün egzersizler toleransa göre uygulanmalıdır (semptomlarla sınırlı, subjektif dispne).
Kalp atımı 120'nin üzerinde egzersiz durdurulmalıdır.
Hastanın dakikada 6'dan fazla prematür atımı varsa egzersiz durdurulmalıdır.
Oksijen saturasyonu %92'den azsa egzersiz durdurulmalıdır. Eğer hasta egzersiz sırasında desature olursa (<%90), hastaya O2 desteği verilebilir.
Egzersiz programına kas dinlenme periyotları eklenmelidir
Dinlenme periyodu ihtiyacının takibi için hiperkapni izlenir.
KOAH hastaları için ventilatör yardımcı cihazlar
Pozitif basınçlı havayolu ventilatörleri vs Negatif basınçlı vücut ventilatörleri
Pozitif basınçlı havayolu ventilatörleri
İntermittan (IPPV), devamlı (CPAP) veya bilevel (BiBAP) olabilir.
Negatif basınçlı vücut ventilatörleri (NPBV)
Gece ya da gündüz, aşağıdaki faydalar için kullanılabilir:
Dispnede azalma ve solunum enduransında artış
Yaşam kalitesinde artış, 12 dakika yürüme mesafesinde artış
Transdiyafragmatik basınçta, maksimum inspiratuar ve ekspiratuar basınçta iyileşme
NPBV ventilatörleri toraks ve abdomen çevresinde subatmosferik basınç yaratarak solunum kaslarına yardım eder.
NPBV ayrıca akut solunum yetmezliği olan hastalarda entübasyon ve trakeostomiye alternatif olabilir.
Özet Olarak
- Aksillofemoral bypass grefti
- Kas iskelet ağrısı - ör: kaburga kırığı
Hastanın yanlış ve ekonomil olmayan yardımcı solunum kaslarını kullanarak yaptığı kısa kontrolsüz bir inspirasyon ve zorlu bir ekspirasyon solunum yollarını tıkayabilir.Fzt nin amacı bunun tersini hastaya öğretebilmektir.
- Postüral değişiklikler sekresyon mobilizasyonuna yardım etmenin yanında, solunum kaslarına binen mekanik yükü değiştirir, bu bölgelerin oksijen desteği ve tüketimi üzerinden solunum işini de etkiler.
- Dik pozisyon - Abdominal içerik yer çekimi nedeniyle aşağı pozisyonda kalır ve diyafram onları daha kolay sıkıştırır.
- Sırtüstü pozisyon - Abdominal içeriği yeniden dağıtır. Diyafram göğüs boşluğuna doğru hafifçe daha uzun bir istirahat pozisyonundadır.
- Baş aşağı Trandelenburg - Diyafram uzun dinlenme pozisyonundadır, abdominal içeriğin ağırlığı ile göğüs boşluğuna doğru yer değiştirir.
Obezitede abdominal kasların eksternal yükü, kasların kasılma kapasitesinden fazla olabilir.
Nöromusküler hastalıkta, kaslar abdominal içerik yüküne karşı yeterli gerimi üretemeyebilir ve nefes almaya yardım için postür değişikliği gerekebilir. Bu durum, postural değişikliklerin diyafragmatik mekanik cevabı etkileyebildiği KOAH hastaları için de geçerlidir.
Pulmoner dokunun ağırlığı da en alt seviyedeki alveoller üzerindeki basınca katkıda bulunur. En alt seviyedeki alveoller oturmadan sırtüstü pozisyona geçince genişler, böylece akciğer tabanının havalanması artar.
Perküsyon
Tüm solunum döngüsü boyunca akciğerlerdeki mukusu gevşetmek için mekanik perküsör veya kubbe yapılmış el ile göğüs duvarına ritmik olarak vurulur.
5 Hz frekansında 1-5 dakika veya daha uzun süre ile drene edilmek istenen göğüs alanına uygulanır. Mobilize olamayan ve aşırı sekresyonlarını atamayan hastalarda veya atelektazili alanları genişletmek için kullanılır.
Dikkat edilecek noktalar:
- Koagülasyon bozuklukları
- Antikoagülan tedavi
- Platelet sayısının 50.000'in altında olması
- Kaburga kırığı
- Göğüs duvarında birden çok kırığa bağlı yetmezlik (flail chest)
- Ciddi osteoporoz
- Kardiyovasküler instabilite veya yetmezlik
- Aort anevrzzması
- Artmış intrakraniyel basınç
- Artmış intraoküler basınç
- Tümör üzerine perküsyon yapılmaz
- Vibrasyon
Manuel veya mekanik vibratör ile uygulanabilir.
Mekanik:
Vibratör 10-15 Hz'den 170 Hz'ye varan frekanslarda kullanılabilir.
Hayvan çalışmaları genelde 10-15 Hz frekans aralığını desteklemektedir.
Göğüs boşluğuna çok az basınç uygulanır veya hiç uygulanmaz. Perküsyonun kontraendike olduğu durumlar için alternatif sağlar.
Mekanik göğüs perküsyon ve vibrasyonunun etkileri frekanstan etkilenir.
Perküsyon ve vibrasyon, istenmeyen bir etki olarak KOAH hastalarında havayolunda obstrüksiyonu arttırabilir.
Preoperatif ve postoperatif göğüs terapi programı
Cerrahi öncesi ve sonrasında havayolu temizleme ve sekresyon mobilizasyon teknikleri uygulanabilir.
Preoperatif ve postoperatif göğüs terapisi programının avantajları şunlardır:
Pnömoni insidansını azaltır.
Torasik ve abdominal cerrahi sonrası atelektazi gelişme olasılığını azaltır.
Preoperatif göğüs terapi programı
Hastaya standart postoperatif tedavi öğretilir. Bunlar arasında spirometri kullanımı ve çeşitli splintleme teknikleri de yer alır.
Derin soluma - hastaya abdominal kasların gevşek olduğu semi-Fowler pozisyonunda öğretilir. Böylece daha fazla diyafram hareketi sağlanır. Postoperatif pulmoner hijyen için en önemli modalitedir.
Yuvarlanma - Hastaya mobilite sağlarken gövde hareketini en aza indirir.
Öksürme - Öksürme etkinliğinin azalması anestezinin bir sonucu olabilir.
2 evreli öksürme, derin diyafragmatik nefesi takip eder. İlk öksürük sekresyonları yükseltir, ikinci öksürük ekspekterasyonu kolaylaştırır. Öksürük için splintleme teknikleri kullanılabilir (cerrahi insizyonun el veya yastık ile splintlenmesi).
Postoperatif tedavi
Terapi programı postoperatif 1. gün başlar.
Solunum egzersizleri yapılır.
Sekresyon yönetimi teknikleri arasında postural drenaj, vibrasyon ve perküsyon yer alır.
Hasta abdominal cerrahi geçirmişse bir el insizyon yeri ile perküsyon yapılacak bölgenin arasına koyularak tedavi süresince hastanın rahatsızlığı azaltılabilir. İnsizyon üstüne yastık koymak da etkili olabilir.
Postoperatif vibrasyon tercih edilir çünkü daha az travmatiktir.
Bu tedaviler kardiyak veya hemodinamik instabilitesi olan hastalarda veya pnömotoraksta kontraendikedir.
Terapötik egzersizlerin uygulanması
Yeniden kondüsyon kazanma egzersizleri
Bu tip egzersizler hastanın günlük yaşam aktivitelerini yapabilmesini kolaylaştırır. Hasta, sorumlu tutulduğu ilerleyici bir egzersiz programına uyması için teşvik edilir.
Şu egzersizler uygulanabilir: Aerobik kondüsyon (bisiklet, havuz egzersiz programı, yürüme, merdiven tırmanma, kalistenik), EHA egzersizleri (diafragmatik solunumla koordine), üst ekstremite güçlendirme egzersizleri
Günlük 12 dakika yürüme (zaman ve mesafe kaydedilerek), günde 15 dakika inspiratuar egzersiz. 12 dakika yürüme, egzersiz toleransını tahmin etmede kullanılabilir.
Nabız parametreleri: Aktivite sırasında en az %20-30 artış ve egzersizden 5-10 dakika sonra bazal seviyeye dönüş.
Program 10-12 hafta boyunca haftalık gözden geçirilir, hasta eğitimi ile birlikte modifikasyonlar yapılır.
Üst ekstremite egzersizleri metabolik ihtiyacı azaltır ve kol elevasyonu ile ilişkili ventilasyon artar.
Desteksiz üst ekstremite aktiviteleri, O2 tüketiminde azalma dahil en çok faydayı sağlar. Bu tür aktiviteler arasında kendine bakım, kaldırma, uzanma, taşıma ve atletik aktiviteler sayılabilir.
Bütün egzersizler toleransa göre uygulanmalıdır (semptomlarla sınırlı, subjektif dispne).
Kalp atımı 120'nin üzerinde egzersiz durdurulmalıdır.
Hastanın dakikada 6'dan fazla prematür atımı varsa egzersiz durdurulmalıdır.
Oksijen saturasyonu %92'den azsa egzersiz durdurulmalıdır. Eğer hasta egzersiz sırasında desature olursa (<%90), hastaya O2 desteği verilebilir.
Egzersiz programına kas dinlenme periyotları eklenmelidir
Dinlenme periyodu ihtiyacının takibi için hiperkapni izlenir.
KOAH hastaları için ventilatör yardımcı cihazlar
Pozitif basınçlı havayolu ventilatörleri vs Negatif basınçlı vücut ventilatörleri
Pozitif basınçlı havayolu ventilatörleri
İntermittan (IPPV), devamlı (CPAP) veya bilevel (BiBAP) olabilir.
Negatif basınçlı vücut ventilatörleri (NPBV)
Gece ya da gündüz, aşağıdaki faydalar için kullanılabilir:
Dispnede azalma ve solunum enduransında artış
Yaşam kalitesinde artış, 12 dakika yürüme mesafesinde artış
Transdiyafragmatik basınçta, maksimum inspiratuar ve ekspiratuar basınçta iyileşme
NPBV ventilatörleri toraks ve abdomen çevresinde subatmosferik basınç yaratarak solunum kaslarına yardım eder.
NPBV ayrıca akut solunum yetmezliği olan hastalarda entübasyon ve trakeostomiye alternatif olabilir.
Özet Olarak
- Temel solunum teknikleri öğretilir,
- Büzük dudak solunumu
- Diyafragmatik solunum
- Maksimum inspiryumda tutma solunumu
- Lokal bazal ekspansiyon egzersizler verilir.
- Pozisyon verme;
- Gevşeme pozisyonları verilir.
- Gevşeme teknikleri öğretilir.
- Bronşiyal hijyen teknikleri öğretilir;
- Yeterli sıvı alımı ve nemlendirme hakkında bilgilendirilir.
- Solunum egzersizleri, aktif solunum döngüsü.
- Öksürme tekniği öğretilir.
- Postural drenaj.
- Manuel teknikler (perküsyon, vibrasyon, ‘shaking’).
- Mekanik yardımlar (perküssörler,vibratörler)uygulanır.
- Zorlu ekspirasyon tekniği öğretilir.
- Otojenik drenaj
- Nazofaringeal aspirasyon yapılabilir.
- Solunum kontrolü öğretilir.
- Mobilizasyon ve postur egzersizleri öğretilir.
- Egzersiz toleransı arttırılmaya çalışılır;
- Günlük yaşam aktivitelerinin fonksiyonel değerlendirilmesi yapılır.
- Egzersiz eğitimi veirlir.
- Solunum kaslarının eğitimi yapılır.
- ‘Biofeedback’den yararlanılır.
- Oksijen tüketimini ve solunum işini azaltma yöntemleri öğretilir.
- Hastanın çevre ve ev ortamı ayarlanır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder